The Effect of Immediate Functional Ankle Rehabilitation on a Range of Motion, Muscle Strength, and Stiffness after Achilles Tendon Repair in Soccer Player

Article information

Asian J Kinesiol. 2023;25(1):45-52

Publication date (electronic) : 2023 January 31

doi : https://doi.org/10.15758/ajk.2023.25.1.45

Kwang-Jin Lee ¹^,^*, Se-Young Seon ²^,^*, Byoung-Jae Park ³, Keun-Ok An ⁴^,

¹Chungbuk National University, Cheongju, Republic of Korea

²MSC Exercise Center, Seoul, Republic of Korea

³Humancare Science Lap, Cheongju, Republic of Korea

⁴Korea National University of Transportation, Chungju, Republic of Korea

*Correspondence: An, Keun-Ok*, Sports Medicine Major, Division of Sports, Korea National University of Transportation, Chungju, Korea; Tel: +82-43-841-5995; Fax (Optional): +82-43-841-5990; E-mail: koan@ut.ac.kr

*These authors contributed equally to conduct of the studies

Received 2022 December 20; Accepted 2023 January 9.

Abstract

PURPOSE

This study aims to investigate the effect of immediate functional ankle rehabilitation after Achilles tendon repair on an ankle range of motion, muscle strength, and stiffness in soccer players.

METHODS

The subject of this case study is one soccer player belonging to team A. Athlete A (age 25 years, height 174 cm, weight 63 kg) visited hospital B due to an Achilles tendon rupture that occurred during the training in February 07, 2022. February 08, 2022, athlete A had Achilles tendon reconstruction at B hospital. Two weeks after the operation, athlete A visited the M exercise center and performed immediate functional rehabilitation exercises for 16 weeks.

RESULTS

As a result of 16 weeks of immediate functional ankle rehabilitation exercise, athlete A’s ankle joint range of motion (supine and prone dorsi flexion, supine and prone plantar flexion), muscle strength (supine and prone dorsi flexion, supine and prone plantar flexion, inversion, eversion), and stiffness(Achilles tendon, gastrocnemius medial and lateral) were positively improved. Also, the difference between the range of motion, muscle strength, and stiffness of the affected involved and noninvolved side of the ankle was decreased after 8 and 16 weeks compared to pre-exercise.

CONCLUSIONS

Therefore, it is suggested to apply immediate functional rehabilitation exercises to help soccer players return to play early after Achilles tendon surgery.

Keywords: Immediate Functional Ankle Rehabilitation; Achilles Tendon Rupture; Range Of Motion; Muscle Strength; Stiffness

서론

축구는 가장 인기 있는 스포츠 중 하나로 90분 경기 동안 지속적인 움직임과 함께 짧고 폭발적인 운동이 자주 발생되며, 선수의 기술과 체력이 경기의 승패에 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[1]. 민첩성, 가속, 방향 전환, 감속 및 전력 질주는 축구의 핵심 기술이자 폭발적인 움직임을 만드는 주요 구성 요소이다. 그 중에서 전력질주하는 능력과 전력질주하는 동안 방향을 바꾸는 능력은 시간 및 동작 분석에 의해 입증된 바와 같이 필드 스포츠의 성과를 결정하는 요소이다[2].

축구 선수의 하지는 축구에 필요한 다양한 움직임을 만들고 기술 수행 및 부상 예방 측면에서 중요한 신체적인 특성을 가지고 있다. 특히 하지는 가속, 감속, 스프린트 및 방향 전환뿐만 아니라 점프, 공 차기 등을 수행하며, 턴이나 태클 동안에 넙다리네갈래근, 뒤넙다리근 및 장딴지근 등이 하지를 안정화하면서 힘의 생성과 감소에 중요한 역할을 한다. 하지만 고강도의 움직임 및 폭발적인 방향 전환 등은 부상을 발생시키며, 주로 하지의 손상과 연결되어 있다. 선행연구에 의하면, 하지의 반복적인 사용[3], 비대칭적인 근력[4] 및 주동근과 길항근의 힘의 비율[5]의 변화 등이 축구 선수의 하지 손상과 관련이 높은 것으로 보고되고 있다.

발꿈치힘줄 파열(아킬레스건 파열, Achilles tendon rupture; ATR)은 반복적인 미세외상, 저혈관성(hypovascular) 및 퇴행성 변화와 같은 외재적 요인과 신체의 컨디션이 좋지 않은 상황에서 고강도의 달리기나 점프 상황 등 내재적 요인이 결합되면서 발생할 수 있다[6]. 엘리트 축구 선수는 경기 중에 다양한 뱡향으로 폭발적인 변화를 수행하기 위해 발꿈치힘줄의 극심한 부하에 자주 노출되면서 수술이 필요한 급성 ATR 위험이 높아진다[7]. ATR은 다른 하지의 부상보다 드물게 발생되지만 외과적인 관리와 함께 긴 재활 시간이 필요하다[8]. 발꿈치힘줄 손상 및 수술 후에 나타나는 일반적인 특징은 발목의 관절운동범위, 근력 및 강직도가 감소되면서 구조적으로 변화가 나타날 수 있다[9,10]. 따라서 ATR 후 재활의 목표는 조직의 치유를 빠르게 하고, 발목관절의 안정성 및 관절운동범위를 회복시키며, 근력 및 기능적 움직임을 손상 이전 상태로 회복하는 것이다.

전술한 바와 같이 축구에서 심각한 부상의 대부분은 하지에서 발생된다. 전방십자인대, 뒤넙다리근 및 발목 외측인대 파열 등과 같은 손상은 많은 연구가 진행되었음에도 불구하고 ATR 후 재활운동에 대한 정보는 제한적이다[11]. 특히 일반인의 경우에는 봉합술 후 즉각적인 활동에 따른 발꿈치힘줄의 통증, 이완 및 재 파열 대한 우려로 6주 정도 발바닥 굽힘 상태로 고정한 이후에 재활운동을 시작할 것을 권장하고 있다[12,13]. 그러나 빠른 회복을 요구하는 전문축구선수의 경우에는 ATR 수술 후 일반적인 재활운동 프로토콜에 의존할 수 없으며, 장기간의 발목의 고정은 ROM, 근력, 고유수용감각, 근신경조절능력, 기능적 운동수행능력에 부정적인 영향을 미칠 수 있다[14-16]. 따라서 발꿈치힘줄 봉합술 후 가속 재활운동을 축구선수에게 적용할 필요가 있으며, 대규모 연구 시행 전 사례연구를 통해 즉각적인 기능적 재활운동의 효과를 검증해 볼 필요가 있다.

이 연구의 목적은 발꿈치힘줄 봉합술 후 즉각적인 기능적 발목 재활운동이 축구선수의 발목관절 ROM, 근력 및 강직도의 변화에 미치는 영향을 단일 사례 연구를 통해 규명하는 것이다.

연구방법

1. 연구대상

이 연구의 연구대상은 C 대학에 소속된 축구선수 1명으로 선정하였다. A 선수(나이: 25세, 키: 174cm, 몸무게: 63kg)는 2022년 02월 27일 훈련 중 발생된 ATR로 인해 B 병원에 내원하였고, 2022년 02월 28일 발꿈치힘줄 봉합술을 받았다. 봉합술 후 담당 의사로부터 재활운동이 가능하다는 소견을 받았으며, 실험 참여 전에 이 연구의 목적과 절차에 대해 설명한 후에 연구 참여 동의서를 받고 실험을 실시하였다.

2. 측정절차

즉각적인 기능적 재활운동의 효과를 규명하기 위해 측정은 수술 2주 후(즉각적인 기능적 재활운동 전), 수술 10주 후(즉각적인 기능적 재활운동 8주 후) 및 수술 18주 후(즉각적인 기능적 재활운동16주 후)에 각각 실시하였다. 운동 전 측정을 위해 A선수는 봉합술 2주 후에 M센터에 내방하였으며, 관절운동범위, 근력 및 강직도를 각각 측정하였다. 즉각적인 기능적 재활운동 중재 8주(수술 10주) 및 16주(수술 18주) 후에 동일한 측정자가 동일한 측정 방법으로 관절운동범위, 근력 및 강직도를 각각 측정하였다. 이 연구의 측정절차는 <Figure 1>에 제시한 바와 같다.

Figure 1.

Measurement procedure.

3. 측정방법 및 측정도구

1) 관절운동범위

ATR로 인한 봉합술 후 운동프로그램으로 인해 변화되는 발목 관절의 운동범위를 변화를 알아보기 위해 각도계(Goniometer)를 사용하였다. 대상자는 누운 자세와 엎드린 자세에서 각각 측정하였으며, 하지를 정렬하고 발목 관절을 중립 자세로 유지한 상태에서 발등 굽힘과 발바닥 굽힘을 능동적으로 실시하였다. 측정자는 가쪽 복사뼈 가운데 지점과 종아리뼈 머리 및 입방뼈에 각각 선을 그은 다음 각도계 중심을 가쪽 복사뼈의 가운데 지점에 두고 측정하였다.

2) 등척성 근력

등척성 근력은 휴대용 도수근력검사기(Lafayette Instrument Company, Lafayette, IN, US)를 이용하여 측정하였다. 측정 부위는 누운 상태 및 엎드린 자세에서 발등 굽힘 및 발바닥 굽힘을 측정하였으며, 앉은 자세에서 안쪽 번짐과 가쪽 번짐을 각각 측정하였다. 발등 굽힘과 발바닥 굽힘을 측정하기 위해 검사기를 발 허리뼈에, 가쪽 번짐과 안쪽 번짐을 측정하기 위해 첫 번째와 다섯 번째 발 허리뼈 가운데에 놓고 각각 측정하였다. 측정 전A선수는 측정 부위 맞는 자세로 정확하게 측정할 수 있도록 교육받았다. 각 부위별로 2회 측정하였으며, 3초간 등척성 수축의 최대값(peak torque)을 사용하였다.

3) 강직도

ATR로 인한 발뒤꿈치 힘줄의 강직도를 측정하기 위해 연부 조직의 강직도를 측정하는 근 긴장도 측정기(Myotonpro, Myoton AS, Estonia)를 이용하였다. 근 긴장도 측정기는 근육과 건 등 연부 조직의 강직도를 정량적 방법 및 비 침습적 방법으로 알아보는 장비이다. 대상자는 엎드린 자세에서 측정하였으며, 발꿈치 뼈의 맨 아래에서 5cm위에 표시 후 측정하였다. 측정은 Myotonpro의 probe를 표시점 위에 수직으로 정렬시킨 후, 녹색불까지 가볍게 압박하여 측정하였다. 측정 중 3% 이상 오차가 생길 경우 자료를 삭제한 뒤 재측정하였다[17].

4. 중재 프로그램

이 사례연구에서 사용된 즉각적인 기능적 발목 재활운동 프로그램은 Okoroha 등[13], Lightsey 등[18] 및 Brumann 등[19]이 사용하고 제안한 발꿈치힘줄 봉합술 후 재활운동 프로그램을 수정 보완하여 사용하였다. 즉각적인 기능적 발목 재활운동 프로그램은 수술 후 2주 뒤에 시작하였고, 4단계로 구성되어 단계가 높아질수록 다관절, 다방면 및 다양한 하지 근육들을 동시에 강화시키는 것이 핵심이다. 운동프로그램은 준비운동(20분), 본 운동(40~60분), 정리운동(20분)으로 구성하였으며, 운동강도는 A선수의 수술 부위 및 컨디션을 고려하여 운동 자각도 (rating of perceived exertion, RPE) 10~17사이에서 실시하였다. 구체적인 운동프로그램은 <Table 1>에 제시하였다.

Table 1.

Immediate functional ankle rehabilitation program.

연구 결과

1. 관절운동범위

즉각적인 기능적 발목 재활운동 적용 후 관절운동 범위의 변화는 <Table 2>에 제시한 바와 같다. 누운 자세에서 환측 발목의 발등 굽힘(420%)과 발바닥 굽힘(15.7%) 및 엎드린 자세에서 환측 발목의 발등 굽힘(230%)과 발바닥 굽힘(138.8%)은 16주간의 즉각적인 기능적 발목 재활운동 적용 후 긍정적인 변화가 나타났다. 또한 건측과 환측의 관절운동범위 차이에서 누운 자세의 발등 굽힘(100%, 53.3%, 0%)과 발바닥 굽힘(5.3%, 28.5%, 0%) 및 엎드린 자세의 발등 굽힘(150%, 0%, -9%)과 발바닥 굽힘(122%, 37.5%, 4.6%)은 운동 전에 비해 운동 8주 그리고 16주 후에 감소하는 것으로 나타났다.

Table 2.

Change of ankle range of motion.

2. 등척성 근력

즉각적인 기능적 발목 재활운동 적용 후 등척성 근력의 변화는 <Table 3>에 제시한 바와 같다. 누운 자세에서 환측 발목의 발등 굽힘(353.2%)과 발바닥 굽힘(327.97%), 엎드린 자세에서 환측 발목의 발등 굽힘(288.4%)과 발바닥 굽힘(256%) 및 안쪽 번짐(573.8%)과 가쪽 번짐(962%)의 등척성 근력은 16주간의 즉각적인 기능적 발목 재활운동 적용 후 긍정적인 변화가 나타났다. 또한 건측과 환측의 등척성 근력 차이에서 누운 자세의 발등 굽힘(154.5%, 5.6%, 5.1%)과 발바닥 굽힘(140.6%, 9.7%, 9.7%), 엎드린 자세의 발등 굽힘(34.6%, -1.7%, -5.6%)과 발바닥 굽힘(62.6%, -8.1%, -1.5%) 및 안쪽 번짐(169%, 12.3%, 4.5%)과 가쪽 번짐(103.4%, 14%, 4.8%)의 등척성 근력은 운동 전에 비해 운동 8주 그리고 16주 후에 감소하는 것으로 나타났다.

Table 3.

Change of ankle strength.

Table 3. change of ankle strength.

3. 강직도

즉각적인 기능적 발목 재활운동 적용 후 관절운동범위의 변화는 <Table 4>에 제시한 바와 같다. 환측 발목의 발꿈치힘줄(24.6%), 장딴지근 내측(38.6%), 장딴지근 외측(38.6%), 넙치근(0.2%)의 강직도는 16주간의 즉각적인 기능적 발목 재활운동 적용 후 긍정적인 변화가 나타났다. 또한 건측과 환측의 발꿈치힘줄(15.6%, -1.2%, 11.7%), 장딴지근 내측 (18.7%, 6.8%, -2.6%), 장딴지근 외측(11.9%, 9.2%, -4.4%), 넙치근(11.5%, 4.6%, 3.7%)의 강직도는 운동 전에 비해 운동 8주 그리고 16주 후에 감소하는 것으로 나타났다.

Table 4.

Change of ankle muscle and tendon stiffness.

논의

ATR 후 선수들이 현장에 복귀하는 것은 매우 중요한 의미이며, 손상은 높은 수준의 경기력을 지닌 선수의 능력에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 개인의 특성을 고려한 즉각적인 기능적 재활운동은 선수의 현장 복귀를 가속화하며, 손상 이전의 상태로 회복하는데 기여할 수 있다. 이 연구의 목적은 발꿈치힘줄 봉합술 후 즉각적인 기능적 발목 재활운동이 축구 선수의 관절운동범위, 근력 및 강직도에 미치는 영향을 규명하는 것이다. 16주간 즉각적인 기능적 발목 재활운동을 적용한 결과, A 축구 선수 발목 환측의 관절운동범위, 근력, 강직도가 긍정적으로 개선되었으며, 환측과 건측의 관절운동범위, 근력 및 강직도 차이가 긍정적으로 감소된 것을 확인하였다.

운동 손상 및 수술 후 공통적으로 나타나는 현상은 관절운동범위의 감소이며, 관절운동범위를 향상시키는 것이 초기 재활운동의 목표이다. 발목의 관절운동범위 향상은 힘줄 활주를 돕고 연부조직의 유착을 방지한다[9]. 수술 후에 연부 조직 유착은 관절운동범위 및 기능장애에 영향을 주며, 특히 감소된 발등 굽힘의 관절운동범위는 발목 관절 및 주변 조직에 대한 급성 및 과사용과 재 손상에 직접적인 영향을 미친다[20]. 이 연구에서 스트레칭과 근막이완 및 등척성 운동이 포함된 즉각적인 기능적 재활운동을 16주간 적용하였으며, 중재 후 누운 자세 및 엎드린 자세에서 발등 굽힘과 발바닥 굽힘의 관절운동범위가 개선된 것을 확인하였다. 이 연구에서 사용한 스트레칭[21], 근막이완[20] 및 등척성 운동[22] 등은 발목 관절운동범위 향상에 효과적인 중재 방법으로 보고되었으며, 선행연구들을 토대로 A 선수에게 적용한 결과, 근-건 복합체의 점탄성 및 구조 변화에 작용하여 관절운동범위 개선에 영향을 주었다고 판단된다.

발꿈치힘줄은 축구 선수의 폭발적인 움직임 및 이동 기술의 핵심이다. 발이 지면에 닿는 순간 장딴지근 및 넙치근의 힘줄이 늘어나면서 위치에너지를 저장하고 입각기 후반부에 저장되었던 에너지가 방출된다. 방출된 힘의 크기에 따라 폭발적인 움직임을 제공하는 등 뛰는 동안 발목 힘 생성의 50%를 제공한다[23]. 수술 후 근력 회복의 정도는 재활 과정의 속도 및 복귀 여부를 결정하는데 중요한 변인이지만 발꿈치힘줄 봉합술 후 즉각적인 재활운동은 수술부위의 통증, 근력감소 및 재손상에 영향을 주어 일정기간 발목을 고정 후에 실시하는 것으로 보고되고 있다[14,16]. 하지만 Holzgrefe 등[24]은 높은 수준의 운동에 참여하는 선수일수록 손상 후 발목 근력의 증가가 현장 복귀의 기준이 될 수 있으며, 이전 활동 수준으로 회복하기 위해 수술 후 즉각적으로 발목 근력 회복에 집중해야 한다고 강조하였다. 전아영 등[25]은 조기 체중 부하 및 발목관절운동을 12주 실시한 결과, 발목 근력 및 근지구력 향상시키고 수술 후 18개월 지난 시점에서 환측과 건측의 근력 수준이 비슷한 것으로 나타났으며, De la Fuente 등[26]은 근력, 균형 및 플라이오메트릭 운동이 포함된 즉각적인 재활운동이 발꿈치힘줄 수술을 받은 축구 선수의 등척성 근력 향상에 효과적이라고 보고하였다. 이 연구에서도 즉각적인 기능적 발목 재활운동을 16주간 적용한 결과 누운 자세와 엎드린 자세에서 발등 굽힘과 발바닥 굽힘 및 안쪽 번짐과 가쪽 번짐 근력이 증가되었으며, 주차별로 설정된 구체화된 근력 강화 프로그램이 감소된 발목 주변 근육의 기계적, 해부학적 및 신경근 변화에 긍정적인 영향을 주었을 것이라고 판단된다.

발꿈치힘줄의 강직도는 효과적인 근-건 상호작용에 중요한 역할을 하기 때문에 손상 및 수술 후 건의 조직 및 강직도가 얼마나 회복되었는지는 매우 중요하다. 하지만 선수가 현장으로 복귀하는 정도의 강직도를 객관적으로 판단하기 매우 어렵다. Laurent 등[10]은 ATR 후 체중 지지 능력이 완전히 회복되었음에도 강직도를 측정할 수 있는 전단파 속도(Shear Wave Velocity)가 손상 부위에서 40% 이하로 낮게 나타날 수 있다고 보고하면서, 콜라겐 섬유가 조직화되고 변형 단계에서 움직임 수행할 수 있도록 수술 후 즉각적으로 적절한 장력을 제공해야 한다고 주장하였다. 특히 고중량 저항 운동[27], 편심성 운동[28] 및 플라이오메트릭[29]은 건의 강직도와 탄성계수 변화를 만들어 점프, 전력 질주 및 러닝 효율성 개선에 긍정적인 영향을 미칠 가능성이 있다[30]. 이 사례연구에서도 봉합술 후 즉각적으로 단계별 및 점진적인 저항운동을 통해 장력을 제공하였으며, 결과적으로 발꿈치힘줄, 장딴지근 내측과 외측의 강직도를 개선하는데 효과가 있었다는 사실을 증명하였다.

강직도를 포함하여 관절운동범위와 등척성 근력은 봉합술 후 환측과 건측에 차이가 나타났지만 즉각적인 기능적 재활운동 후 8주 후부터 환측과 건측의 차이가 감소하기 시작하였으며, 16주 후에는 거의 정상적인 수준으로 회복되었다. 전술한 바와 같이 즉각적인 재활운동의 부작용 사례도 보고되고 있지만 전문선수의 경우에는 즉각적인 재활운동을 통한 현장의 조기복귀 및 체력의 긍정적인 효과에 주목할 필요가 있다[26,31]. 이 연구에서도 즉각적인 기능적 재활운동이 현장에 조기 복귀하는데 도움이 될 수 있는 건측과 환측의 관절운동 범위, 등척성 근력 및 강직도의 차이를 10% 이내로 감소시켰다. 하지만 설정된 변인 중 엎드린 자세에서 발등 굽힘과 발꿈치힘줄의 강직도는 8주 운동 후에 환측과 건측의 차이가 감소하였고, 운동 16주 후에는 환측과 건측의 차이가 증가하여 체중 이동 및 부하가 하지에 비대칭적으로 나타나는지 확인할 필요가 있다.

마지막으로 이 단일 사례연구는 다음과 같은 연구의 제한점이 있다. a) 단일 사례연구의 특성상 연구결과를 일반화 하기에 한계점이 있다. b) 연구대상자는 축구 선수로 한정되어 타 종목에 적용하는데 어려움이 있다. c) 논의에 사용된 근거 중 일부는 직접적으로 측정하지 않은 변인으로 선행연구를 통해 간접적으로 추론하여 논의에 사용하였다.

결론

발꿈치힘줄 봉합술 후 힘줄 이완 및 재 파열 우려로 인해 발목의 장기간 고정한 후에 재활운동을 시작하는 것이 일반적이지만 발목의 장기간 고정은 수준 높은 경기력을 지닌 선수의 능력에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 이 사례연구는 발꿈치힘줄 봉합술 후 16주간의 즉각적인 기능적 발목 재활운동이 축구선수의 관절운동범위, 근력 및 강직도에 미치는 영향을 규명하는 것이며, 운동 중재 후 A 축구 선수 환측 발목의 관절운동범위, 등척성 근력 및 강직도가 개선된 사실을 확인하였다. 또한 환측과 건측의 관절운동범위, 등척성 근력 및 강직도 차이가 운동 전에 비해 운동 8주와 16주 후에 감소하였다. 따라서 축구 선수의 경우 발뒤꿈치힘줄 봉합술 후 즉각적인 재활운동의 적용하여 선수가 필드에 조기 복귀할 수 있도록 현장에서 적극적으로 활용할 것을 제안한다.

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Order	Type	Weeks (Time)	Caution
Warm-up	- Soft tissue mobilization(effleurage): ankle, foot
Warm-up	- Myofascial release & dynamic stretching
Main exercise	- Soft tissue mobilization(effleurage): ankle, foot	1 ~ 4 (40 min)	·Splint at 30° of plantar flexion
	- Toe curls, toe extension, toe spreads		·Splint at 30° of plantar flexion
	- Multidirectional straight leg raise		·NWB for 3 weeks
	- Knee flexion/extension		·Pain and edema control
	- Upper body cycle		·Pain and edema control
	- Weight shift training (partial → full)	4 ~ 6 (50 min)	·Splint > VACO ped set at 30° PF > adjust 10° per week
	- Multidirectional straight leg raise		·Splint > VACO ped set at 30° PF > adjust 10° per week
	- Straight legged bridges		·Gradually increase WB, toe touchdown > PWB > FWB (fast, heel contact)
	- Light active DF of the ankle until gentle stretch
	- Isometrics of uninvolved muscles
	- Slowly increase the intensity and ranges of isometrics of Achilles within the range of the boot		·Light active DF of the ankle until gentle stretch
	- Intrinsic muscle strengthening(toe flexion and extension, feet rolling, tennis ball pressure etc)
	- Stationary cycling with heel push only
	- Slowly increase PROM and stretch on the Achilles	7 ~ 12 (60 min)	·Brace off
	- Multidirectional straight leg raise
	- Straight legged bridges
	- Gradually increase active / resistive ex. of the Achilles (7~10 week active PF, 10~12 weeks sitting)		·Heel lifts in standing
	- DF, IV, EV band exercise (PF after 10wk)
	- Stationary cycling with heel push only
	- Calf-stretch	13 ~ 14 (60 min)
	- Bilateral heel raise (progress to unilateral)
	- One leg standing → balance board
	- Squat(half→full), split squat → lunge
	- Step up (4 way)
	- Light plyometric (14 ~ 16 weeks) : leg press, mini trampoline, and ground
Cool-down	- Static stretching & Ice pack

Variables		pre			8 weeks			16 weeks			LC (%)
Variables		L	R	D (%)	L	R	D (%)	L	R	D (%)	Pre and post
Manual muscle test	Supine dorsi flexion	7.7	19.6	154.5	23.1	24.4	5.6	34.9	36.7	5.1	353.2
	Supine plantar flexion	8.6	20.7	140.6	19.4	21.3	9.7	36.8	40.4	9.7	327.9
	Prone dorsi flexion	7.8	10.5	34.6	17.1	16.8	-1.7	30.3	28.6	-5.6	288.4
	Prone plantar flexion	10.7	17.4	62.6	24.4	22.4	-8.1	38.1	37.5	-1.5	256
	Inversion	4.2	11.3	169	18.6	20.9	12.3	28.3	29.6	4.5	573.8
	Eversion	2.9	5.9	103.4	16.4	18.7	14	30.8	32.3	4.8	962

Variables		pre			8 weeks			16 weeks			LC (%)
Variables		L	R	D (%)	L	R	D (%)	L	R	D (%)	Pre and post
Stiffness	Achilles tendon	754	872	15.6	898	887	-1.2	940	1050	11.7	24.6
	Gastrocnemius medial	243	287	18.7	235	251	6.8	337	328	-2.6	38.6
	Gastrocnemius lateral	277	310	11.9	270	295	9.2	384	367	-4.4	38.6
	Soleus	397	443	11.5	387	405	4.6	398	413	3.7	0.2