1980년대부터 과체중을 포함한 전 세계 아동의 비만율은 꾸준히 증가하여 2013의 비만율은 1980대비 47%가 증가하였다[1]. 현재 우리나라의 아동·청소년 비만율 역시 꾸준히 증가하고 있다. 아동·청소년 비만율은 2007년 11.6%에서 2017년에는 17.3%로 증가하였고 연령대가 높아질수록 더 늘어나는 양상을 보이고 있다. OECD(경제협력개발기구)에 따르면 우리나라 남자 아동·청소년의 비만율(과체중 포함)은 26%로써 이미 OECD의 평균 비만율(과체중 포함)인 25.6%를 넘어섰다. 따라서 아동비만에 대한 정부의 대응은 선택이 아닌 필수사항이 되었다고 할 수 있다.

아동시기의 비만은 인체 대부분의 장기에 영향을 끼치며 천식[2], 폐쇄성 수면 무호흡, 제2종 당뇨[3]와 같은 질환의 발병 가능성을 현저히 높인다. 아동비만은 심혈관질환의 위험요인인 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증 등과도 관계가 있다[4]. 이 밖에도 아동 비만은 정신건강에도 안 좋은 영향을 끼친다. 선행연구에 따르면 비만아동은 자신감 부족을 경험하거나 왕따의 대상이 될 수도 있다고 한다[5]. WHO(세계보건기구)는 이미 비만을 질병으로 분류 하였고 대장암, 신장암, 간암 등 여러 암을 유발하는 주요 요인으로 제시하였다[6].

아동·청소년의 비만이 심각한 문제인 이유는 아동시기의 비만은 건강에 악영향을 끼치는 한편 성인 비만으로 이행할 가능성이 높고[7-9], 성인기로 이행된 비만은 심각한 질병과 조기 사망의 위험을 증가시키 때문이다[10]. Whitaker 등[8]의 비만아동의 후향적 코호트 연구에 따르면 6세 이상 비만 아동의 55%가 성인비만으로 이행 하였고 10~14세 비만 청소년의 75%가 성인비만으로 이행 하였다. 그리고 시뮬레이션 모델을 사용하여 아동이 35세 성인이 되었을 때의 비만율을 예측한 Ward 등[9]은 2세 비만 아동의 74.9%가 성인비만으로, 19세 비만 청소년의 88.2%가 성인비만으로 이행할 것이라고 예측하였다.

비만은 건강뿐만 아니라 사회경제적 비용에 커다란 영향을 끼친다. Lee 등[11]에 따르면 우리나라의 비만으로 인한 사회경제적손실 비용은 2015년 기준 9.2조원으로써 최근 10년간 약 두 배 증가하였다. 이와 같은 비만의 심각함을 고려했을 때 비만을 아동시기부터 예방·관리하는 일은 무엇보다도 중요하다고 할 수 있다. 아동비만전문가들은 아동시기의 비만을 효과적으로 중재하기 위해서는 식생활과 신체활동 습관을 변화시켜야 한다고 제시하였다[12]. WHO 역시 아동·청소년 비만을 예방하기 위한 방법으로 식생활과 신체활동의 접근을 제시하고 있다. 식생활의 측면에서는 지방과 당을 통한 에너지 섭취를 제한하고 채소, 과일, 콩류, 미정제 곡물, 견과류 섭취를 권장하고 있고 신체활동의 측면에서는 매일 60분의 규칙적인 신체활동을 권장하고 있다[13] 미국 또한 미국인을 위한 식생활지침[14] 과 신체활동지침[15]을 통하여 건강한 식생활과 신체활동을 권장하고 있다. 그럼에도 불구하고 전 세계적으로 아동·청소년의 TV 시청, 인터넷 사용, 스마트폰 사용 등과 같은 좌식생활시간은 증가하고 있고 신체활동 시간은 감소하고 있으며[16] 가당 탄산음료, 고칼로리 음식 섭취 등의 건강하지 못한 식생활 패턴은 증가하고 있다.

국민건강영양조사에 따르면 우리나라 아동·청소년의 10명중 2명(중학생 16.7%, 고등학생 11.3%)만이 신체활동 권장량에 미치는 신체활동을 실천하고 있고 라면, 패스트푸드, 탄산음료 섭취 등 건강하지 못한 식생활 패턴은 점점 증가하고 있는 추세이다[17]. 따라서 우리나라 아동·청소년의 식생활과 신체활동 습관 개선을 위한 국가정책 차원의 효과적인 비만예방관리 프로그램이 필요한 실정이다. 그러므로 본 연구의 목적은 비만예방관리 정책의 일환으로 실행된 프로그램을 고찰하여 국가 비만예방관리 프로그램 도입 시 그 구성요소를 제시하는데 있다. 국내에서는 정책의 일환으로 실행한 프로그램의 효과평가가 전무한 수준이기 때문에 본 연구에서는 국외에서 진행된 아동비만예방관리 프로그램에 사용된 중재의 종류를 파악하고 프로그램의 효과를 파악하였다.

본 연구는 과학적으로 효과가 입증된 아동비만예방 관리 프로그램을 도출 하는데 목적이 있으므로 체계적으로 문헌을 고찰하여 근거를 제시하여야 한다. 하지만 1인 연구자가 체계적 문헌고찰을 수행하였을 경우 여러 가지 제한점이 있기 때문에, 주로 한정된 자원과 시간 안에 정책의 근거를 만들기 위하여 사용하는 방법인 rapid review[18]를 선택하였다. Rapid review의 장점은 체계적 문헌고찰에서 요구하는 단계들을 최소화 할 수 있어 보다 빠르게 현재 연구들의 트렌드를 도출할 수 있다는 점이다.

현재 우리나라 아동·청소년의 식생활 행태와 신체활동 실천율은 점점 악화되고 있고 그에 따라 비만율은 꾸준히 증가하고 있어 국가차원의 효과적인 아동·청소년 비만예방 프로그램이 필요한 실정이다. 따라서 본 연구의 목적은 rapid review를 통하여 효과적인 최신의 비만예방 프로그램의 구성요소를 도출하는데 있었다.

비만의 주요 원인은 유전적인 요인을 제외했을 때 건강하지 못한 식생활과 부족한 신체활동이라고 할 수 있다. 따라서 신체활동을 증진 시키고 식생활을 개선하는 중재는 아동비만을 예방하기 위해 매우 적합한 방법이다. 본 리뷰 결과 대부분의 연구(11편 중 7편)가 신체활동과 영양·식생활을 동시에 사용하였고 그 대부분(7편 중 4편)에서 긍정적인 효과가 나타났다. 이 결과는 신체활동과 영양·식생활의 중재를 동시에 진행 할 때 좋은 효과가 보장된다고 제시한 선행 연구결과와도 일치 한다[30][31]. 따라서 아동 비만예방 프로그램을 구성할 시 신체활동과 영양·식생활 중재가 모두 포함되는 복합 중재방식을 고려해야 할 것이다. 신체활동과 영양·식생활 중재를 포함한 연구들은 3편이 학교에서, 2편이 가정에서, 그리고 방과후 교실과 의료기관(여름캠프)에서 각각 1편씩 진행되었다. 그 중 효과 있는 프로그램은 학교에서 2편, 방과후 교실과 의료기관(여름캠프)에서 각각 1편이었고 가정에서의 프로그램은 효과가 나타나지 않았다. 따라서 신체활동과 영양·식생활을 동시에 사용하는 프로그램은 학교나 방과후 교실 그리고 의료기관에서 운영하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 선행 연구들은 아동·청소년이 하루에 6-8시간을 학교에서 보내기 때문에 학교에서 비만예방프로그램을 진행할 경우 효율적[32]이고 그 효과가 가장 크게 나타난다고 제시하였고 본 연구에 포함된 ‘CHANGE!’와 ‘SNaX’가 이에 해당한다.

본 리뷰 결과 비만관련 변인에 대한 개선 효과가 나타난 또 다른 중재방법은 신체활동과 심리중재를 동시에 사용한 중재였으며 11편의 연구 중 1편이 이에 해당하였다. 심리중재는 주로 행동변화에 관점을 맞추고 있는데 동기부여 인터뷰, 목표 설정, 긍정적인 생각의 강화, 모니터링, 인지 재구성 등이 이에 해당된다[33]. 선행 연구들은 심리중재가 비만관련 변인에 끼치는 긍정적인 결과를 꾸준히 보여주었다[34-36]. 이러한 심리 중재가 신체활동량을 증진시켜 칼로리를 소모하게 하는 신체활동 중재와 같이 병행되면 그 효과는 더 커진다고 할 수 있으며 본 리뷰에 포함된 ‘COPE Healthy Lifestyles TEEN’ 프로그램이 그 예라고 할 수 있다. 신체활동과 영양·식생활 그리고 심리중재를 동시에 사용하여 아동비만을 중재한 연구(2편)는 비만관련 변인에 대한 효과가 없는 것으로 나타났다. 성인의 경우 신체활동, 영양·식생활의 복합중재에 카운셀링 같은 심리적인 중재가 추가되면 그 결과는 더욱 효과적으로 나타나지만[37] 본 리뷰 결과 아동·청소년에게는 그 효과가 나타나지 않았다. 그러나 미국, 영국, 호주와 같은 해외 주요국가의 비만관리지침[38-40]에서는 신체활동, 영양·식생활, 그리고 행동변화(심리) 중재를 동시에 사용하기를 권고하고 있고 본 리뷰에 포함된 연구의 사례 수가 1편인 것을 생각했을 때 위의 세 가지 중재를 동시에 사용하는 방법이 효과가 없다고 결론 내리기는 힘들다고 할 수 있다. 따라서 추후 연구를 통해 세 가지 복합 중재의 효과를 고찰해야 할 것이다.

영양·식생활 중재만을 사용한 프로그램 역시 그 효과가 없는 것으로 나타났는데 본 리뷰에서 포함한 11편의 연구 중 1편이 이에 해당된다. 선행 연구는 영양·식생활의 중재가 규칙적인 운동이나 신체활동과 병행되지 않으면 그 효과가 뚜렷하지 않다고 보고하고 있다[41]. 따라서 아동비만예방관리 프로그램을 디자인 할 때는 앞서 언급한 ‘CHANGE!’와 ‘SNaX’ 같이 영양·식생활과 신체활동의 중재가 동시에 들어가는 프로그램을 고려해야 할 것이다 <Table 3>.

본 리뷰의 결과는 몇 가지의 제한점이 있다. 첫째, 시간의 제약에 따라 비만예방관리 프로그램의 효과평가를 비만 관련 변인인 BMI나 BMI z score 등만 사용하였다는 점이다. 대부분의 비만예방관리 프로그램 연구들은 primary outcome으로 BMI 혹은 비만율 등을 체택하고 secondary outcome으로 신체활동량이나 식습관을 평가하고 있다. 단기간의 중재를 통해 비만관련 변인의 변화가 없더라도 신체활동이나 식생활 습관에 영향을 끼쳐 장기적으로 봤을 때 그 효과가 긍정적으로 나타날 수 있기 때문이다. 따라서 본 리뷰 결과 효과가 없다고 나타난 프로그램들도 secondary outcome을 고찰 한다면 그 효과가 유의하게 나타날 수 도 있다. 그러므로 추후 연구에서는 신체활동과 영양·식생활 관련 태도, 지식, 실천 등도 프로그램의 효과평가를 위한 변인에 포함시켜야 할 것이다. 둘째, 본 리뷰에 포함된 일차 연구의 결과가 한 방향으로 나오지 않고 양 방향(mixed)으로 나온 이유는 RCT가 아동비만예방관리 프로그램의 효과를 평가하기에는 적합하지 않기 때문일 수도 있다. 아동비만예방관리 프로그램의 목적은 비만 관련 변인과 비만관련 행동/행태의 개선에 그 목적이 있다. 이러한 프로그램의 연구에 RCT를 적용했을 경우 집단 간의 결과 비교를 하는 RCT는 집단내의 개선효과를 밝혀내기 어렵고 연구기간이 길어지면 길어질수록 집단의 통제(control)가 어려워져 실험군과 대조군에게 적용되는 중재의 구분이 명확해지지 않는다는 약점이 있기 때문이다. 따라서 아동비만예방관리 프로그램의 효과를 분석하려면 실험군의 사전 사후 비교를 하는 quasi-experiment 연구나 natural experiment 연구가 더 적합할 수 있다. 정책의 일환으로 진행된 본 리뷰에 포함된 연구들은 모두 RCT를 사용했기 때문에 추후 연구에서는 학술연구의 일환으로 진행된 아동비만예방관리 프로그램 역시 포함하여 리뷰를 수행한다면 더 많은 연구를 확보하여 더욱 객관적인 결과를 도출할 수 있을 것이라고 생각된다. 마지막으로 본 리뷰는 국외에서 정책의 일환으로 진행된 프로그램만을 대상으로 수행하였기 때문에 리뷰 결과를 일반화하는데 어려움이 있을 수 있다. 하지만 정부의 예산이 투입되어 정책적으로 진행된 효과적인 프로그램의 구성요소를 파악하여 우리나라의 정책결정자가 국가차원의 비만프로그램을 도입할 때 그 구성요소에 대한 근거를 마련하였다는 점에서 의의가 있다고 생각된다.

문헌검색 및 스크리닝 결과 본 연구의 목적에 맞는 아동비만예방 프로그램은 11편이었으며 대부분의 연구가 신체활동과 영양·식생활을 동시에 사용하였다. 또한 대부분의 연구는 학교에서 운영되었고 5편의 연구에서 비만관련 변인 개선의 효과성이 나타났다. 효과가 있는 중재방법은 신체활동과 영양·식생활을 동시에 사용하는 방법과 신체활동과 심리중재를 동시에 사용하는 방법이었다. 신체활동과 영양·식생활 그리고 심리중재를 사용하는 방법과 영양·식생활만 사용한 방법은 효과성이 나타나지 않았다. 학교, 의료기관/여름캠프, 방과후 교실에서는 프로그램의 효과가 나타났고 가정에서 진행된 프로그램은 그 효과가 나타나지 않았다. 위의 내용을 종합할 때 아동비만예방 프로그램은 신체활동이 포함된 복합 중재가 효과적일 것이며 중재의 종류는 두 가지가 적절할 것으로 보인다. 이렇게 디자인된 중재 프로그램을 학교에서 실행하는 것이 가장 효과적일 것으로 생각된다.